|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
См. данную форму в редакторе МS-Word здесь.
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) для юридических лиц, Ф.И.О., _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
адрес места жительства – для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)_____________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
|
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
|
|
|
|
|
|
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства *
|
|
|
Маршрут движения
|
|
|
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
|
|
|
На срок
|
с
|
|
по
|
|
|
На количество поездок
|
|
|
Характеристика груза:
|
Делимый
|
|
|
|
Наименование **
|
Габариты
|
Масса
|
|
|
|
|
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
|
|
|
|
Параметры транспортного средства (автопоезда)
|
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)
|
|
Масса тягача (т)
|
Масса прицепа (полуприцепа) (т)
|
|
|
|
|
Расстояние между осями
|
|
|
Нагрузка на оси (т)
|
|
|
Габариты транспортного средства (автопоезда):
|
|
Длина (м)
|
Ширина (м)
|
Высота (м)
|
Минимальный радиус поворота с грузом (м)
|
|
|
|
|
|
|
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
|
|
|
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
|
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
|
|
Оплату гарантируем
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(фамилия)
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
|
|
|
|
| |